Ortopædkirurgisk afdeling, Horsens Sygehus

Instruks - knæ.

Behandling af Forreste Korsbåndsskader II.

Generelt.

Flertallet af patienter med ACL-læsioner får på et tidspunkt foretaget rekonstruktion af korsbåndet. Afdelingen anvender to rekonstruktionsmetoder enten 1. bone-patella tendon-bone (BPTB) eller 2. hamstringssene (gracilis- og semitendinosussener) teknikken. Der er følgende forskelle på de to metoder:

1. BPTB har knogle/knogle heling i kanalerne. Hamstrings har sene/knogle heling. Helingstid hurtigst ved BPTB.
2. En 4-strenget Hamstringsene-graft er stærkere og stivere end BPTB-graft efter afsluttet indheling.
3. Kliniske undersøgelser har ikke vist forskel i de klinisk resultater og subjektive løshed mellem de to metoder, men forskel i bivirkningerne.
4. BPTB giver hyppigere smerter og føleforstyrrelser på forsiden af knæleddet. Patellar chondromalaci ses hyppigere efter BPTB teknikken.

Metodevalg afgøres af kirurgen. Den hurtige heling med BPTB taler for denne operationsmetode hos patienter, der er/vil tilbage i sport eller tung fysisk arbejde meget hurtigt efter operationen.  Færre bivirkninger efter anvendelse af gracilis og semitendinosus senerne gør metoden populær, og den anvendes hos ca. 90% af patienterne.   

Diagnostik og behandlingsstrategi ved forreste korsbåndsskader er beskrevet i instruks 1.

Forundersøgelsen/operationstilmelding/præoperative fysioterapimøde.

Efter undersøgelse i ambulatoriet udfyldes operationstilmelding med oplysninger om antibiotika (1,5 g Zinacef i.v. præop.), evt. tromboseprofylakse, metodevalg (BPTB eller Hamstring), lejring og andre planlagte operative procedurer. Angivelse af indlagt eller dagkirurgisk behandling.

Henvises til præoperativ information i fysioterapien – indkaldes 10-14 dage før operation. Der udleveres  informationsmateriale. Patienter udenfor sygehusets optagelsesområde får tilbud om præoperativ fys. information.

Operation.  
Benet er enten lejret på almindeligt leje eller hængende (kirurgafhængigt). Løsheden undersøges. Der indledes som regel med artroskopi til diagnostik/behandling af andre skader. Blodtomhed anlægges kun ved behov.

Graften udhentes og præpareres:

1. Gracilis- og semitendinosussenerne lokaliseres via lille skrå incision over pes anserinus. Senerne frigøres fra vinculae og strippes fri med enten lukket eller åben stripper. Senelængde 20-22 cm. De to sener bukkes henover én Ethibond 6 sutur som 4 senestykker. Tykkelsen måles (7-10 mm).
2. BPTB udhentes enten via 2 små tværincisioner eller én længdegående incision. 20-25 mm x 8-10 mm store knogleklodser fra patella og tuberositas tibia udsaves. Tilsvarende stykke af patellasenen (8-10 mm) mellem knoglestykkerne udskæres. Igennem små borekanaler i knoglestykkerne sættes Ethibond 2 sutur (2 stk. i proximale knogleklods og 1 i den distale) samt en tynd cerclage i den distale knogleklods. Graften måles i tykkelse og længde.

Resterne af forreste korsbånd fjernes med shaver.

Med Acufex drillguide bores kanal i tibia med langt bor. Placeres på det anatomiske ACL-sted på eminentia. Der bores med tulipanbor til den målte tykkelse (7-10 mm). Femurkanalen placeres anatomisk via synets vejledning via en høj medial port. Langt bor igennem ydre cortex. Endobutton bor gennem cortex, kanalen måles op og der vælges Endo button længde på 15 mm ved kvinder og 20 mm ved mænd (typisk). Tulipanbor i ønsket størrelse bores op i femur. Knæleddet skylles og shaves rent for knoglerester.    

Fiksationen:

1. Hamstringsfiksation: Endobutton fiksation i femur. På strakt knæled opspændes transplantatet foran tibia og fikseres med plastikskrue (Biosure).

2. BPTB-fiksation: I femurkanalen laves kanal til metaltråd for interferenceskruen. Transplantatet trækkes på plads. Interferenceskrue (7 mm diameter - titanium) fikserer graften i femurkanalen. På strakt knæled strammes transplantatet og fikseres i tibia med en 9 mm interferenceskrue (titanium)

Sår lukkes og cryocuff anlægges. Gerne intracutan sutur. Ben lejres strakt.

Obs trombose profylakse ved indikation se afsnit

Postoperativt.

Patient udskrives samme dag. Forbinding skiftes. Mobiliseres med to krykkestokke og uden belastning første døgn af hensyn til blok i lysken. Information om operation gives af operatøren inden udskrivelsen.

1. kontrol i fys efter 2-5 dage. Hovedmål: træne bevægelighed – især strækkefunktionen og begrænse hævelsen. Øvelser i aktiv ekstension flere gange dagligt. Øvelsesprogram følges. Gangbelastning holdes på et minimum til hævelsen af knæleddet har fortaget sig. Hyppig brug af kølepakninger. Smertestillende efter behov (Panodil oftest tilstrækkeligt).

2. kontrol i fys efter 12-14 dage. Hovedmål: træne bevægelighed, begrænse hævelse og træne gangfunktion uden krykkestokke. Hjemmeøvelser fortsætter. Ingen belastninger med leddet bøjet > 90 gr. de første 4 uger. Lettere arbejde (kontor), skolegang o.s.v. påbegyndes 2-4 uger.  
Det tilstræbes at suturer fjernes i ambulatoriet ved fys.  

Genoptræningsplan. Individuelplan for hver patient. Mulighed for individuel træning, knæholdstræning , evt. bassintræning.