Behandling af Forreste Korsbåndsskader - I.
Diagnostik og behandlingsplan Op kode: KNGE45d (Hamstring) C (Patellasene)


Generelt. 
Diagnosen forreste korsbåndsskade (ACL-ruptur) stilles på baggrund af traumeanamnesen, forløb efter skade og den kliniske undersøgelse. (Typisk: pt hører et smæld i knæet, pt kan ikke spille videre og knæet hæver hurtigt op). Oftest er korsbåndet total beskadiget og medfører at knæleddet er løst. Partielle korsbåndsskader er meget sjældne, de medfører kun øget rotationsløshed og ingen skuffeløshed. Behandlingen kan være enten konservativ (genoptræning) eller operativ med rekonstruktion af det ødelagte korsbånd. Denne vejledning omhandler diagnostik og behandlingsstrategi. Operationsteknik og rehabilitering er beskrevet i en anden vejledning.

Diagnostik.

Traumet:

Ligamentet ødelægges hyppigst ved:

  1. ved retningsskift med kropsvægt på det pågældende ben (f.eks. fodfinter)

  2. ved landing på benet og samtidig rotation i leddet (f.eks. spring/headning i sport og fritid)

  3. ved taklinger og andet stød udefra (f.eks. fodbold og cykel/knallertulykker)

  4. ved kraftig vrid under fald (f.eks. skiuheld eller trafikulykker)

Forløbet: 

  1. der mærkes hyppigt et knæk- eller smæld i leddet ved traumet

  2. ofte en umiddelbar fornemmelse af instabilitet hvis man støtter på benet

  3. hæmarthron i vekslende grad udvikles efterfølgende (timer)

  4. smerter ved extension indenfor få timer og senere fleksionsmerter 

Den kliniske undersøgelse:
altid sammenligning med raske knæled – følgende 6. undersøgelser gennemføres:

  1. ansamling (hæmartron) – anslag af patella og hævelse i fossa poplitea (se video)

  2. nedsat bevægelighed - ofte extensionsdefekt der er smertebetinget

  3. undersøgelse for sideløshed på strakt og 20-30 gr. flekteret knæled. (video: MCL LCL)

  4. Lachman´s undersøgelse er positiv Video– intet stop ved testen i forreste retning – Undgå at trykke på ømme områder. Udfør ryk og skub på tibia som hurtige bevægelser. 

  5. Skuffeløshed ved 70 gr. fleksion er negativ ved isolerede ACL-skader. Positiv ved skader på både ACL og de collaterale ligamenter. 

  6. Rotationsløshed – Pivot shift er positiv. Svær at gennemføre grundet smerter og muskelspænding. Pivot test video.

  7. Posterolateral instabilitet (Udadrotationsløshed) undersøges med patienten bugliggende (Dial test) Se herunder:

Posterolateral instabilitet (Udadrotationsløshed) undersøges med patienten bugliggende. ("Dial test")
Graden af udadrotation i såvel 90 graders som 30 graders fleksion sammenlignes med modsatte side. Udadrotation i forhold til lårbenet angives i grader. Hvis der findes øget udadrotations løshed skal pt ses at knæspecialist subakut (inden for en uge) mhp operation. Bandageres med ulåst ROM bandage. (Se flowchart)

Undersøgelse se billede og Dial test video

Andre undersøgelser:

  1. Standard røntgen af knæleddet skal altid udføres ved hæmartron m.h.p. fraktur.

  2. Knæledspunktur udføres sjældent og kun efter aftale med bagvagt. 

Ved samtidig medial løshed behandles med ulåst hængselbandage i 6 uger, efterfulgt af ambulant kontrol mhp evt ACL-rekontruktion.

Behandlingsplan til akutte patienter.


Mistanke om ACL-skade:

  1.  RICE princippet de første 2-3 dage. 

  2. To krykkestokke og let belastning.

  3. Ambulant kontrol hos idræts overlæge efter ca. en uge.

  4. Ved udtalt løshed og skader på flere ligamenter kontaktes bagvagt m.h.p. akut/subakut indlæggelse.

Ambulant kontrol efter skadestuekontakt: 

  1. Ny klinisk undersøgelse – brug løshedsmåleren KT-1000, der står i ambulatoriet til undersøgelse af en positiv Lachmann.

  2. Er diagnosen usikker – gentages undersøgelsen i ambulatoriet efter 1-2 uger – uændret behandling med let belastning, bevægetræning indtil næste kontrol. 

  3. Henvisning til MR-scanning kan foretages i de tilfælde hvor to kliniske undersøgelser ikke giver sikker ACL-diagnostik trods mistanken eller til diagnostik af menisklæsion. Akut/subakut MR-scanning ved multiligament læsioner efter aftale med idræts overlæge.


Tidlig rekonstruktion – indikationer.

Operationstidspunkt.

En tidlig rekonstruktion udføres når hævelse og smerter er næsten forsvundet, og bevægeligheden er stort set normal. Som regel 6-8 uger efter skadetidspunkt. 
Tidlig rekonstruktion anbefales til:

  1. unge under 18 år (også børn) uanset aktivitetniveau. Børn som ikke er udvoksede, skal opereres i Århus i følge specialeplanen.

  2. patienter 18-40 år med et højt aktivitetsniveau.

  3. multiligamentskader efter nærmere vurdering.


Konservativ behandling: Til alle andre patientkategorier
Henvisning til fysioterapiafdelingen. 

  1. Der gives instruktion og et hjemmeprogram indenfor en uge

  2. Patient kan herefter henvises til praktiserende fysioterapeut eller komme til kontrol 1-2 gange i vores terapiafdeling indenfor 8 uger efter behandlingsstart

  3. Lægekontrol hos korsbåndskirurg i ambulatoriet 8 uger efter behandlingsstart. 
    Behovet for ACL-rekonstruktion revurderes og løsheden måles

  4. Tidligst genoptage sportslige aktiviteter (løb og ikke-kontaktsport) 3-4 mdr. efter skadetidspunkt

  5. Undgå sport med større rotationsmomenter f.eks. håndbold i fremtiden.

Undersøgelsesprogram til kroniske patienter.

Henvises oftest til ambulatorium fra egen læge grundet problemer efter en eller flere tidligere knæskader.
Anamnesen ved tidligere ACL-skade:

  1. giving-way eller knæsvigt – leddet giver efter ved rotationer. Sjældent ved almindelig gang.

  2. smerter – ved belastninger eller kun ved knæsvigt.

  3. hævelse

Ved kroniske smerter og hævelse udføres altid: Røntgen af knæleddet med belastning m.h.p. artrose.

Klinisk undersøgelse:

  1. hævelse – kronisk synovit

  2. nedsat bevægelighed – ved fibrose/artrose

  3. øget bevægelighed - hyperekstension

  4. sideløshed – helt strakt og 20 gr. flekteret led

  5. forreste løshed – positiv Lachman ved 20 gr. og 70 gr. flektion – anvend løshedsmåler (stryker eller KT-1000). Undersøg for både forreste og bagerste løshed. Er løsheden ens ved 20 og 70 gr. flektion tyder det på en kombineret ligamentskade. Er der tydelig større løshed ved 20 gr. end 70 gr. tyder det på følger efter isoleret ACL-skade. 

  6. Rotationsløshed – positiv pivot shift, sværheden vurderes som grad I (lille forskel på syg og rask side) til gr. III (udtalt subluksation). Øget udad- eller indadrotation af tibia i forhold til raske side bedømmes for at diagnosticere posterolaterale eller posteromediale skader. Undersøgelsen udføres bedst med patient i bugleje på 25 og 90 grader flekteret knæ.


ACL-rekonstruktion til kroniske patienter – indikationer.

  1. subjektiv og objektiv løshed efter isoleret ACL-skade med ingen eller let knæledsartrose.

  2. kombineret løshed (efter ACL og anden ligamentskade) med ingen eller let artrose.

  3. subjektiv løshed kombineret med bucket-handle læsion i menisk

    Opskrives til rekonstruktion. Ingen fysioterapeutisk genoptræning af benet før operation.

    Kronisk løshed med moderat eller svær artrose:
    Tilrådes ambulant artroskopi eller MR-scanning til bedømmelse af bruskskaderne forud for beslutning om ACL-rekonstruktion, brusktransplantation og/eller proximal tibia osteotomi.


    Januar, 2004 / ABN
    Rev marts 2011 / JOS