Formål
Vejledning i udformning af epikrise gældende for ortopædkirurgisk afdeling.
Dokumentet er underlagt Epikriser, udformning af epikriser, HEH, der gælder for hele Hospitalsenheden Horsens

Epikrisen har til formål, at sikre god kommunikation mellem sygehus og praktiserende læge, således at alment praktiserende læge rettidigt har relevante oplysninger.

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Alle indlagte patienter og patienter, som behandles på dagskirurgisk center.
Definition af begreber
Epikriser = udskrivningsbrev til praktiserende læge.
DKC: dagkirurgisk center
FMK: Fælles medicinkort

Fremgangsmåde:
Patienter, som behandles på DKC:
• Operationsbeskrivelsen kan bruges som epikrise og dikteres af behandlende læge samme dag, som patienten behandles.
Indlagte patienter:
• Epikrisen dikteres af kontaktlægen eller udskrivende læge.
• Epikrisen skal dikteres inden udskrivelsen og kan dikteres i forbindelse med diktering af operationsbeskrivelsen eller dagene før udskrivelse.
• Obs. Geriaterne skriver et udskrivningsresume på de patienter de går stuegang på. Dette vedhæftes sidst i epikrisen af sekretærerne.

Hvis epikrisen ikke er dikteret i forbindelse med udskrivelsen:
• Listen "Epikrise - ikke færdig" findes under afdelingsopgaver i MidtEPJ.
• HUSK at være logget rigtigt ind (tryk F11 og vælg 60.06.05.2.V - Ortopædkir. afsnit Vest - HEH).
• Listen indeholder alle udskrevne patienter, hvor der endnu ikke er afsendt en epikrise.
• Sekretæren gennemgår listen hver dag kl. 14.30 og noterer i notefeltet om epikrisen er dikteret, men endnu ikke er skrevet. Her skrives "er dikteret".
• Listen gennemgås af mellemvagten i aftenvagten hver dag alle ugens 7 dage.
• Alle epikriser, som ikke er dikteret skal dikteres. Det vil sige alle de epikriser, som ikke har noten "er dikteret" eller "er skrevet".
• For at undgå dobbelt diktering af epikriser skal mellemvagten altid tjekke under ”diktater” i MidtEPJ om epikrisen er skrevet.
• Når epikrisen er dikteret skrives der i note "er dikteret" (note åbnes ved at dobbelt klikke på epikrisen, så åbner et nyt vindue hvor der igen skal dobbelr klikkes på epikrisen, nederst kan man skrive i "note feltet"). Så næste mellemvagt og sekretæren kan se at den er dikteret.
• Hvis mellemvagten ikke har kunnet nå at diktere de manglende epikriser i vagten dagen før, skal den nye mellemvagt diktere dem om formiddagen (bagstopperfunktion) senest kl 14. Mellemvagten overleverer evt. manglende epikriser i slutningen af konferencen.

FMK ved udskrivelse:
FMK skal ajourføres ved udskrivelse. Ajourføringen skal ske tidligst 24 timer før og senest to timer efter udskrivelsen.
1. Ved udskrivelsen tages stilling til, hvilke lægemiddelordinationer patienten skal fortsætte med.
2. Den aktuelle medicinliste i medicinmodulet og på FMK ajourføres med de lægemiddelordinationer, patienten skal fortsætte med efter udskrivelsen, og det sikres, at der er overensstemmelse mellem de to medicinlister, da medicinlisten i MidtEPJ generes automatisk over i epikrisen.
3. Hvis der er lavet analog substitution i forbindelse med indlæggelsen, bevares den oprindelige ordination på FMK med mindre, der er lægelige grunde til at skifte præparat.
4. FMK markeres ”Ajourført”, når medicinlisten på FMK er retvisende. Dette skal være afsluttet i forbindelse med, at patienten forlader afdelingen. Markeringen af FMK som ajourført er en markering til næste behandler, f.eks. i kommunen om at medicinkortet er vurderet som værende retvisende.
5. Recepter oprettes og sendes via receptfunktionen i FMK.

Epikrisen opbygges således på indlagte patienter:
1) Henvisningsårsag.
2) Resume af undersøgelses- og behandlingsforløb.
3) Vigtigste fund, samt endelige diagnoser.
4) Medicin:
• FMK ajourføres som beskrevet ovenfor.
• Da medicinlisten i MidtEPJ generes automatisk over i epikrisen skal den ikke dikteres. Der skal dikteres hvis der er sket ændringer i patientens medicinering under indlæggelsen, begrundelse for ændringen og/eller seponering skal fremgå af epikrisen.
• Aftaler vedrørende evt. dosisdispenseret medicin.
• Aftaler omkring evt. AK-behandling.
5) Plan for opfølgning, herunder for ikke-afsluttede undersøgelser - fx. i ambulatoriet, hos egen læge eller i form af eventuel genoptræningsplan mv. Epikrisen kan IKKE bruges til korrespondance om fx. ydelser der skal foretages, jo mindre patienten selv er i stand til at ringe og bestille den evt. ydelse. Hvis dette ikke er tilfældet skal der laves et korrespondance brev eller ringes til den praktiserende læge.
6) Plan for sundhedsfremmende tiltag til livsstilsrisici i forhold til kost, motion, rygning eller alkohol hvis relevant.
7) Information givet til patienten.
8) Diagnosekode

Epikrisen skal sendes til praktiserende læge senest 2 hverdage efter udskrivelse.
Der auditeres løbende på dette servicemål. Målet er at 95 % afsendes indenfor 2 hverdage.

Februar 2016