Koagulationsprocessen udløses allerede i forbindelse med traumet og igen i forbindelse med operationen (2).
1.2. ARIXTRA®
ARIXTRA® (fondaparinux), er et syntetisk pentasaccharid til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer ved større ortopædkirurgiske indgreb som f.eks. hofte- eller knæalloplastik. Arixtra har signifikant bedre effekt end de lavmolekylære stoffer, her Klexane, på forekomsten af venøse tromboemboliske komplikationer diagnosticeret ved systematisk flebografi. Der er ikke vist forskel på bivirkninger (3,6).
2. Virkemåde og farmakokinetik
Fondaparinux (Arixtra) er et syntetisk pentasakkarid, som selektivt øger antitrombins
faktor Xa-hæmmende virkning. Fondaparinux optages fuldstændigt efter subkutan injektion og har en biologisk halveringstid på ca. 17 timer, dvs. 4-5 gange så lang som lavmolekylære hepariner. Med fondaparinux er det derfor muligt at opnå en mere stabil antikoagulerende effekt med én daglig injektion, end det er tilfældet med lavmolekylære hepariner (8).
Biotilgængeligheden efter subcutan injektion er 100 %. Maksimal plasmakoncentration nås efter ca. 2 timer. Udskilles hovedsaligt uomdannet gennem nyrerne (5).
2.1. Dosis
Den anbefalede dosis er 2,5 mg subkutant en gang daglig i 5-9 dage. Første dosis gives 6-8 timer postoperativt, forudsat der er tilfredsstillende hæmostase.
Gives med skiftende injektionssteder lateralt i abdominalvæggen (7).
2.2. Bivirkninger
De mest almindelige bivirkninger er blødnings- og koagulationsforstyrrelser fx blødning fra operationssted eller trombocytopeni, påvirkede levertal og ødem. Sjældere ses svimmelhed, hovedpine, hypotension. Se Medicin.dk for flere (6,7).
2.3. Interaktioner
Der skal udvises forsigtighed ved samtidig administration af andre præparater der kan øge blødningsrisikoen. Arixtra har ingen indflydelse på warfarins INR aktivitet. Ved behov kan samtidig behandling med vitamin K-antagonister derfor anvendes. Hepariner og fibrinolytika bør ikke anvendes samtidig med Arixtra (6).
2.4. Kontraindikationer
Aktiv klinisk betydende blødning. Akut bakteriel endocarditis. Stærkt nedsat nyrefunktion (kreatinin ml/min.) (7).
2.5. Forsigtighedsregler
Forsigtighed tilrådes ved øget blødningstendens, blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarm samt kort tid efter hjerne-, ryg- eller øjenkirurgi. bør anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion (kreatinclearence 30-50 ml/min.), stærkt nedsat leverfunktion, legemsvægt under 50kg samt til ældre over 75 år (7). Må ikke gives forud for spinal og epidural punktur, og skal derfor ikke gives præoperativt.
3. Epiduralkateter
Ved blivende epiduralkateter til smertebehandling må dette første fjernes 22 timer efter sidste indgift og næste injektion må ikke gives før 2 timer efter fjernelsen (9).
4. Præoperativ trombosebehandling
Den indlæggende læge er ansvarlig for at tage stilling til, om der skal behandles med injektion fragmin som tromboseprofylakse præoperativt. ARIXTRA® skal ikke gives præoperativt.
5. Tidspunkt for injektion
Det er operatøren, der har ansvaret for at ordinere injektion ARIXTRA® i EPJ medicinmodulet.
ARIXTRA skal gives 8 timer postoperativt, dog tidligst 6 timer efter operationens afslutning.
Dernæst skal der ca. gå 24 timer imellem de fortløbende injektioner (8).
2. – 7. injektion gives enten kl. 06.00 (-08.00) eller kl. 21.00.
Når afdelingen regner med operationens start, betyder det i praksis dette (operationsdag = dag 0):
1. Akut operation startet kl. 00-06 --- 1. dosis kl. 08-14 –-- 2.-7. dosis kl. 06 fra dag 1.
2. Akut operation startet kl. 06-18 --- 1. dosis kl. 12-02 --- 2.-7. dosis kl. 21 fra dag 1.
3. Akut operation startet kl. 18-24 --- 1. dosis kl. 02-08 --- 2.-7. dosis kl. 06 fra dag 2.
6. Varighed af profylakse med ARIXTRA:
Tromboseprofylakse gives i 7 dage efter anbefalinger fra Institut for Rationel Farmakoterapi og Medicin.dk (6,7).
7. Administration af injektion
Nedenfor beskrives og illustreres administrationen af subkutan injektion med ARIXTRA® (8). Bemærk især at låget drejes for ikke at bøje nålen, og at luftboblen ikke fjernes før injektion.
1. Rens indstiksstedet med en spritserviet. Fjern hætten, som beskytter stemplet, ved at trække den af.
2. Fjern hylstret fra kanylen ved først at dreje det og dernæst trække det direkte af. Den lille luftboble må ikke fjernes før injektionen.
3. Efter rensning dannes en fold i huden med et let greb. Hold folden mellem tommel- og pegefinger under hele injektionen.
4. Indfør kanylen i hele dens længde vinkelret (i en vinkel på 90) på hudfolden.
5.Tøm sprøjten HELT ved at trykke stemplet helt i bund og dernæst slippe det igen.Kanylen vil automatisk trække sig ud af huden og op i en sikkerhedsmanchet, hvor den fastlåses permanent.
6. Den brugte sprøjte bortskaffes i kanylespand. Undlad at sætte hylstret tilbage på kanylen.
8. Selvadministration
De patienter der vurderes egnet til selvadministration bør oplæres i dette. De patienter der skal have hjælp til injektionerne sikres hjælp i forbindelse med udskrivelse eller overflytning. Dette dokumenteres skriftligt. Pjecen ”Doseringsguideline” udleveres, hvor administration af subkutan injektion med ARIXTRA® som ovenstående er illustreret trinvis med billede og tekst (8).
Det er lægen der vurderer om patienten er egnet til selvadministration, men kan uddelegere vurderingen til andre sundhedspersoner. Vurderingen dokumenteres i EPJ (10).
9. Overflytning eller udskrivelse
Injektioner medgives til i alt 7 dage
10. Overdispensering eller manglende dispensering
Gives ARIXTRA ikke efter forskrifterne, gives straks en injektion og de efterfølgende injektioner tilpasses så de enten gives kl. 06.00 (- 08.00) eller kl. 21.00. Gives 1. injektion mindre end 6 timer og mere end 8 timer postoperativt og går der under 17 og mere end 24 timer imellem 2-7. injektion, bør det indrapporteres som utilsigtet hændelse. Dette ordineres og dokumenteres af en læge på næstfølgende dagstuegang.
11. Bortskaffelse af sprøjter
Kanylen trækkes automatisk tilbage i en sikker beskyttelseskappe. Sprøjten kommes på sædvanligvis i en kanyleboks efter aftale med Henning Rasmussen, på vegne af sikkerhedsrådet. Det undersøges dog hos den kommunale renovation om sprøjterne kan bortkastes i almindelige dagrenovationsbeholdere.
V U R D E R I N G / E V A L U E R I N G
Indikatorer:
Andel af akutte patienter der postoperativt får injektion ARIXTRA® 7 dage postoperativt, dog fraset de patienter som pga. kontraindikationer ikke modtager profylaksen. (Standard: 100 %).
Andel af de patienter der udskrives eller overflyttes inden 7. dag hvor planen for resterende administration er dokumenteret (selvadministration, hjemmesygeplejerske mm.). (Standard 100 %)
Referencer, litteratur og links:
1. Antitrombotisk behandling. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud.1999.
2. Olsen, J., Gundgaard, J. og LC, Borris. Omkostningseffektivitet ved venøs tromboseprofylakse med fondaparinux sammenlignet med enoxaparin i Danmark. Ugeskrift for læger. 2005. 167 (67):2273
3. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2001; 345: 1298-1304
Fondaparinux compared with Enoxaparin for the prevention of Venous Thromboembolism after Hip-Fracture Surgery
4. Eriksson BI et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1337-1342
Duration of Prophylaxis against Venous Thromboembolism with Fondaparinux after Hip Fracture Surgery
5. Borris, Boye Petersen og Rud Lassen. Tromboseprofylakse I: Referenceprogrammetfor Primær Total Hoftealloplastik. 2001. Dansk Ortopædisk selskab. Red.: Retpen, Lucht og Nielsen. (under rev.)
6. IRF. Institut For Rationel Farmakoterapi. 2002. www.irf.dk
7. Medicin.dk
8. GlaxoSmithKline. Doseringsguideline. ARIXTRA® Fondaperinux
9. Singelyn FJ et al. Anesthesia & Analgesia 2007; In press
Evaluation of Arixtra® for the prevention of
Venous Thromboembolism in daily practice
10. SKIV. Vejle Amt. Håndbog for medicinering på de somatiske sygehuse i Vejle Amt
Litteratur
Bauer KA et al. N Engl J Med 2001; 345:1305-1310
Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of Venous Thromboembolism after elective Major Knee Surgery
Lassen MR et al. The Lancet 2002; 359: 1715- 1720
Postoperativt Fondaparinux versus pre-operativt Enoxaparin for prevention of Venous Thromboembolism in elective hip-replacement surgery; a randomised double-blind comparison
Turpie et al. Lancet 2002; 359: 1721-1726
Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for
prevention of venous thromboembolism after elective hipreplacement
surgery: a randomised double-blind trial
Turpie et al. Arch Intern Med 2002; 162:1833-1840
Fondaparinux vs Enoxaparin for the prevention of Venous Thromboembolism in Major Orthopaedic Surgery
Eriksson BI et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1337-1342
Duration of Prophylaxis agianstVenous Thromboembolism with Fondaparinux after Hip Fracture Surgery
Colwell CW et al. J of Arthroplasty 2006; 21:36-45
Flexibility in administration of Fondaparinux for prevention of Symptomatic Venous Thromboembolism in Orthopaedic Surgery
Singelyn FJ et al. Anesthesia & Analgesia 2007; In press
Evaluation of Arixtra® for the prevention of
Venous Thromboembolism in daily practice
Otto Langhof 2007